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Prevenire è meglio che curare

Dai dati sinora raccolti nel corso degli Screenings effettuati in oltre 500 Istituti Scolastici su circa 10.000 bambini si scopre infatti che oltre il 20% risulta afflitto da difetti della vista.

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Tuttinforma si avvale di questo strumento che rappresenta l'evoluzione dell'autorefrattometro.

Assolutamente innocuo e non invasivo è adatto anche per i più piccoli

Oculistica

Martedì, 21 Aprile 2015 17:27 Scritto da 

L'oculistica (o oftalmologia, oftalmoiatria) è la branca della medicina che si occupa di prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie dell'occhio, della misurazione della vista e della correzione dei vizi refrattivi. Si tratta di una delle discipline mediche più antiche.

Premessa:

La funzione visiva.

Al momento della nascita il bambino è una sorta di recipiente vuoto in cui riversare le più disparate informazioni.
Perché ciò si realizzi nel migliore dei modi diventano essenziali:

  1. una continua ed appropriata stimolazione ambientale;
  2. una piena integrità delle strutture anatomiche coinvolte.

L’occhio è l’organo di senso più importante della specie umana. Si suole affermare che attraverso esso passano più dell’80% di tutte le informazioni provenienti dall’ambiente.

Questo canale si forma e si sviluppa nei primi anni di vita.
Esiste, cioè, un "periodo plastico" - in genere si identifica tra la nascita e i quattro anni di vita - durante il quale il sistema visivo è particolarmente duttile e il suo sviluppo dipende dalla qualità della stimolazione a livello dei coni foveali. Durante questo periodo critico di maturazione, se l’occhio viene privato delle esperienze visive, le proprietà dei suoi neuroni non riescono a svilupparsi come previsto. Se lo sviluppo fisiologico del sistema visivo si ha entro i tre-quattro anni di vita, ciò non toglie, tuttavia, che possibilità terapeutico-riabilitative esistano oltre tale limite di età.
Va segnalato che recenti ricerche soprattutto in ambito psicofisico hanno evidenziato che le potenzialità visive del bambino sono già mature a sei mesi di vita ma, allo stesso tempo, il “periodo plastico” è molto più ampio, protraendosi sino agli otto anni. L’orientamento clinico attuale è quello di considerare valida questa affermazione e, pertanto, di continuare e potenziare gli interventi di stimolazione visiva oltre i quattro anni.
Nell'ambito delle funzioni percettive, la vista riveste un ruolo centrale nello sviluppo neuromotorio, cognitivo e affettivo del bambino, tanto da poterla definire come il primo strumento di interazione con la realtà circostante. Un deficit di questo canale senso percettivo costituisce un serio fattore di rischio per lo sviluppo neuropsichico del soggetto, poiché compromette anche aree apparentemente lontane dalla funzione visiva. La ridotta e alterata percezione visiva, per esempio, non specifica a sufficienza né le caratteristiche degli oggetti, né i rapporti spaziali tra di essi; ciò comporta spesso un ritardo nella formazione dei concetti ed una scarsa consapevolezza delle relazioni spaziali. Ne deriva un deficit dello sviluppo motorio. Lo sviluppo visivo può stimolare delle risposte da parte del sistema motorio addirittura all'età di 5 o 6 mesi, da parte del sistema percettivo da6 a 7 mesi e da parte del sistema cognitivo ad 1 anno di età.
In considerazione del ruolo fondamentale che la vista ricopre nello sviluppo del bambino, è intuibile come una compromissione della funzione visiva possa incidere in maniera rilevante sullo sviluppo stesso e possa costituire un fattore di rischio per il formarsi del soggetto stesso e per l'acquisizione successiva di codici adeguati di interazione sociale. Il bambino ipovedente, infatti, può evidenziare atteggiamenti di dipendenza, passività, insicurezza, tendenza all'isolamento, quale risultato delle strategie messe in atto per evitare le situazioni troppo difficili per lui e, conseguentemente, molto ansiogene. I bambini ipovedenti hanno esigenze specifiche per l’uso della propria capacità visiva. L’ipovisione può ridurre le esperienze della vita, la velocità di lavoro, lo sviluppo motorio e la capacità di orientamento, le abilità in attività pratiche. L’ipovisione può, quindi, interferire con l’educazione del bambino come pure con lo sviluppo emotivo e relazionale.
Da quanto sin qui detto si comprende come la consapevolezza dell’entità del fenomeno handicap visivo nell’infanzia rappresenti un dato essenziale da cui partire per intraprendere qualsiasi campagna di prevenzione, ovvero qualsiasi programma riabilitativo.

L’aspetto epidemiologico

L’OMS ci ricorda che la cecità infantile, oggi nel Mondo, costituisce un grave problema per i Servizi Sanitari.
Si stima che sul nostro Pianeta ogni 5 minuti, che passano, un bambino diventi cieco.
Va subito detto però che questo aspetto così drammatico si focalizza soprattutto nei Paesi del Terzo Mondo.
Nei Paesi Industrializzati le minorazioni visive sono più rare in termini di prevalenza ed incidenza.
In Africa - facendo riferimento ai dati OMS - tra tutti i ciechi esistenti (circa 330.000) ben il 24 % sono bambini, vale a dire 79.200. La popolazione infantile totale è di 253 milioni.
In Asia la situazione migliora un po’, in quanto la percentuale dei bambini non vedenti tra i ciechi, è variabile tra il 16% e il 20%.
In Europa e nell’America del Nord tale percentuale scende al 2-4 %.
Ma le differenze non riguardano soltanto la prevalenza e l’incidenza, ma si rinvengono anche in tutta la loro discrepanza tra le cause dell’ handicap visivo.
Nei Paesi industrializzati sono diventate rarissime, per non dire scomparse, le cause infettive pre e postnatali; ridotte di molto le cataratte congenite e tutte le forme prevenibili. Sono invece ancora presenti, in tutta la loro drammaticità, le forme degenerative eredo familiari,la ROP, le malattie genetiche.

La prevenzione secondaria alla nascita

Da quanto esposto in precedenza emerge che l’apparato oculare può presentare numerose patologie congenite a carico di tutti i suoi distretti e come siano fondamentali gli interventi di profilassi secondaria, volti all'individuazione precoce della forma congenita, anche per non compromettere in maniera irreparabile l’ armonico sviluppo funzionale.
Ma mentre alcune anomalie o patologie sono facilmente individuabili altre sono di difficile diagnosi, sia per le caratteristiche intrinseche alla forma stessa, sia per quelle relative al soggetto in esame e al distretto interessato nonché alla complessità semeiologica.
Una volta stabilita la necessità della prevenzione secondaria, bisogna individuare le modalità dell’intervento stesso.

Quali sono le possibilità diagnostiche del pediatra?

  1. Egli può raccogliere un’accurata anamnesi familiare, sulle condizioni materne, sulla svolgimento della gravidanza e del parto, al fine di valutare se esistano condizioni di rischio.
  2. Può eseguire una semplice ispezione degli annessi e del bulbo, in particolare delle palpebre e della congiuntiva con un’illuminazione focale. Ma già nel controllo della cornea può incontrare difficoltà: ad esempio, riesce a individuare una soluzione di continuo o un’opacità?
  3. Può controllare le pupille nella loro forma e nella loro risposta alla stimolazione luminosa. In particolare valuterà la presenza di deficit afferente (APD) nel riflesso fotomotore, indice di sofferenza del nervo ottico.
  4. Infine può eseguire il test del “riflesso rosso” (red reflex test).

Su questo ultimo punto è bene soffermarsi.
Il test del riflesso rosso consiste nell'inviare un fascio di luce nell'occhio da esaminare – meglio in ambiente buio – e valutare la comparsa di un riflesso rosso su tutto il campo pupillare, cercando di mantenere l’asse di sguardo il più possibile coassiale con il fascio illuminante. Viene eseguito con un comune oftalmoscopio e non presenta difficoltà particolari di esecuzione, salvo l’acquisizione di una certa esperienza. Se il riflesso rosso non compare o è “impacciato” o incompleto vuol dire che esiste un ostacolo alla luce. Di più non dice. Può esserci un’opacità a livello dei vari mezzi trasparenti: cornea, umor acqueo, cristallino, vitreo. L’evenienza più plausibile, per la sua prevalenza, è costituita dalla cataratta. L’esame per essere attendibile deve essere svolto in midriasi farmacologica.

Quali sono le possibilità diagnostiche dell’oculista?

Innanzi tutto deve essere sfatato un luogo comune, che vuole che al neonato o al bambino in fase pre-verbale non si possa valutare lo stato rifrattivo e l’esame oftalmologico risulta molto complesso e non sempre attuabile. A nostro avviso un qualsiasi oculista può condurre un esame completo del bulbo e degli annessi; gli viene richiesta soltanto una discreta esperienza con i piccoli pazienti.
La visita prevede:

  • Un’accurata anamnesi familiare, sulle condizioni materne, sulla svolgimento della gravidanza e del parto, al fine di valutare se esistano condizioni di rischio.
  • L’analisi dello stato rifrattivo per l’individuazione di deficit visivi (ametropie) ricorrendo ai metodi oggettivi: in primis la schiascopia, tecnica semplice e facilmente ripetibile che permette, anteponendo le lenti, di valutare la presenza e l’entità di un difetto visivo. Si potrebbero anche utilizzare i più complessi refrattometri manuali o computerizzati che, rapidamente, forniscono dati sull’ametropia, anche se, utilizzati sotto i tre anni di vita, spesso danno dei dati non attendibili, comunque da verificare con la schiascopia.
  • L’esame ispettivo degli annessi con illuminazione focale.
  • La valutazione ortottica, che alla nascita permette solo di escludere la presenza di un fatto paretico a carico della muscolatura estrinseca.
  • La biomicroscopia o esame alla lampada a fessura – oggi disponibile anche in un formato portatile - che consente, con una visione ingrandita del segmento anteriore, lo studio dettagliato, in sezione, della cornea, della camera anteriore, del cristallino e anteponendo lenti particolari, l’esame del vitreo e della retina.
  • L’oftalmoscopia indiretta binoculare: è l’esame più importante, che deve essere eseguito in midriasi farmacologia. Consente di esplorare la retina fin nelle zone più periferiche.

Occhio pigro e strabismo, l’importanza della prevenzione

I bambini vanno fatti visitare entro i tre anni da un medico oculista e, se necessario, devono essere curati tempestivamente. Infatti, più crescono e maggiormente è probabile che sviluppino disturbi della vista; le patologie più comuni sono lo strabismo e l’occhio pigro (ambliopia). Per questo sono fondamentali i programmi di prevenzione. Lo attesta uno studio condotto su oltre 6.000 bambini da ricercatori della University Southern California (Keck School of Medicine di Los Angeles) pubblicato su Ophthalmology. L’età presa in considerazione è compresa tra i sei mesi ed i sei anni e lo studio ha avuto carattere multietnico (afro-americani ed ispanici). Nella zona di Los Angeles si è riscontrata un’incidenza dello strabismo pari al 2,5%, ma la percentuale è aumentata al crescere dell’età, sebbene si sia riscontrata una stabilizzazione attorno ai tre anni. Nel complesso l’ambliopia è stata riscontrata in misura del 2,6%. “Ciò che abbiamo notato di sorprendente – ha affermato il professor Rohit Varma dell’Università della California meridionale – è che la maggior parte dei bambini a cui abbiamo diagnosticato lo strabismo o l’ambliopia non erano stati in precedenza visitati e non avevano ricevuto cure. Entrambi questi disturbi – conclude il professore – possono essere riscontrati entro i tre anni: ciò mostra la necessità di uno screening precoce e di programmi d’intervento che possano prevenire handicap visivi che durano tutta la vita”.

La visione è sfuocata da lontano.

Nell'occhio normale le immagini trasportate dai raggi luminosi attraversano l'occhio tramite la cornea, la parte trasparente più esterna dell'organo visivo e vengono messe a fuoco all'interno, sulla retina ed in particolare a livello della macula.
La miopia è la condizione in cui l'individuo vede chiaramente da vicino, ma non riesce a vedere adeguatamente da lontano senza occhiali o lenti a contatto.

La causa è dovuta a diversi fattori: eccessiva curvatura della cornea, accentuata curvatura del cristallino o eccessiva lunghezza del bulbo oculare. Il bulbo oculare è lungo in media 23.5 mm. L'occhio miope è un occhio di solito più lungo del normale: per ogni 3 diottrie di miopia il bulbo oculare risulta più lungo di 1 mm. Le immagini arrivano quindi sulla retina sfuocate e la visione degli oggetti lontani risulta indistinta.

In generale occhiali e lenti a contatto correggono il difetto facendo in modo che le immagini cadano sulla retina.

Gli interventi con il laser ad eccimeri "rimodellano" il profilo corneale riducendo il potere di curvatura della cornea e consentendo quindi alle immagini di andare a fuoco sulla retina e non più davanti ad essa.

Immagine sfocata sia da vicino che da lontano.

Nell'occhio normale le immagini trasportate dai raggi luminosi attraversano l'occhio tramite la cornea, la parte trasparente più esterna dell'organo visivo e vengono messe a fuoco all'interno, sulla retina ed in particolare a livello della macula.
L'ipermetropia è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano.

Nell'ipermetropia la curvatura della cornea è troppo lieve e ciò provoca la messa a fuoco delle immagini dietro la retina. Ne consegue che in giovane età la visione a distanza è chiara, ma gli oggetti posti vicino all'occhio sono sfocati. Questo accade perché il soggetto giovane "accomoda" ovvero riesce a sforzare la muscolatura oculare per mettere a fuoco gli oggetti lontani.

In generale quindi l'occhio ipermetrope è un occhio più "corto" del normale e per questa ragione le immagini vanno a fuoco dietro la retina per cui appaiono sfuocate.
L'ipermetropia può essere di tipo congenito e si trasmette ereditariamente con carattere autosomico recessivo. Tutti i bambini hanno un'ipermetropia fisiologica alla nascita che si riduce con la crescita del bulbo fino all'età della pubertà.

La sintomatologia dell’ipermetrope è un po’ vaga, costituita principalmente da stanchezza oculare e svogliatezza, accompagnata spesso da cefalea dopo lettura (età scolare). A volte può provocare annebbiamenti visivi ed addirittura spasmi accomodativi causati da un’eccessiva accomodazione per correggere il difetto rifrattivo così come blefarite, blefaro-congiuntivite e vaga dolenza agli occhi. Fino a che il paziente affetto è giovane e l'ipermetropia lieve, il soggetto riesce a compensare questo difetto grazie all' “accomodazione” ossia un meccanismo di compensazione fisiologico che modificando la curvatura del cristallino permette di mettere a fuoco le immagini sulla retina. Dopo i 50 anni, invece, quando il meccanismo di accomodazione comincia ad essere non più tanto efficace, i pazienti lamentano una progressiva riduzione visiva sia per lontano che per vicino. Spesso dunque nell’infanzia l'ipermetropia rimane asintomatica e nascosta a lungo. Per tale motivo sarebbe utile che tutti i genitori sottoponessero a visita specialistica i figli di 3-4 anni al massimo, senza attendere la visita scolastica, che in genere viene eseguita attorno ai 6-8 anni, quando fenomeni come l’ambliopia (occhio pigro) e strabismo si sono già instaurati.

L'ipermetropia viene corretta con lenti positive, convergenti che permettono di far cadere le immagini sulla retina e di vedere a fuoco. Andrebbe corretta il più precocemente possibile per ridurre la frequenza di strabismi (anche minimi) ed ambliopie (occhio pigro); di qui la necessità a scopo profilattico che i bambini vengano controllati già all’età di 3 anni. Le ipermetropie lievi (fino a 2 diottrie) e medie (fino a 5) sono le più frequenti. Le ipermetropie superiori a 6-7 diottrie sono rare e in genere si associano a malformazioni oculari. L'ipermetropia si corregge con gli occhiali o le lenti a contatto. Spesso le lenti a contatto sono preferite sia per motivi estetici, quando vengono praticate attività sportive o di pubblica relazione o per avere una correzione totale che in caso di anisometropia (significativa differenza di difetto rifrattivo tra un occhio e l’altro) non è tollerata se corretta con gli occhiali.

Già da diversi anni si può anche correggere con la chirurgia con laser ad eccimeri. Gli interventi con il laser ad eccimeri "rimodellano" il profilo corneale aumentando il potere di curvatura della cornea e consentendo quindi alle immagini di andare a fuoco sulla retina e non più dietro di essa.

Visione sfuocata/sdoppiata da vicino e da lontano.

Nell'occhio normale le immagini trasportate dai raggi luminosi attraversano l'occhio tramite la cornea, la parte trasparente più esterna dell'organo visivo e vengono messe a fuoco all'interno, sulla retina ed in particolare a livello della macula.
Il difetto è congenito, si individua nei primi anni di vita e rimane pressoché invariato nel corso degli anni. L'astigmatismo può però comparire anche secondariamente ad interventi chirurgici come cataratta, trapianto di cornea, distacco di retina, o successivamente a traumi oculari o anche per pressione della palpebra superiore sul bulbo come accade nel caso di neoformazioni palpebrali tipo calazio.

L'astigmatismo è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano.Nell'astigmatismo la curvatura della cornea, e conseguentemente la sua capacità di messa a fuoco, varia da un punto della cornea ad un altro. Nell'occhio normale, la curvatura corneale ricorda la sezione di un pallone da calcio. Quando vi è astigmatismo, la curvatura della cornea è paragonabile alla sezione più allungata di un pallone da rugby.

In generale, come risulta dalle figure, nell'occhio astigmatico le immagini possono cadere davanti e/o dietro e/o sulla retina per cui appaiono sfuocate e/o distorte. Visto che una immagine retinica distinta non può formarsi, nel tentativo di migliorare la qualità dell’immagine, si hanno continue variazioni dell’accomodazione che possono dar luogo facilmente a disturbi astenopeici o di stanchezza visiva.

L'astigmatismo può essere miopico, ipermetropico e misto; nell’astigmatismo miopico entrambe le linee focali cadono al davanti della retina, in quello ipermetropico entrambe le linee focali sono situate virtualmente al di dietro della retina. Nell’astigmatismo misto una linea focale è al davanti della retina mentre la seconda è virtuale e cadrebbe al di dietro della retina stessa. Un astigmatismo minimo, di 0.5 o 1 diottria, è considerato fisiologico e in genere non necessita di correzione.

Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la funzione di "riportare" le immagini sulla superficie retinica.Gli interventi con il laser ad eccimeri "rimodellano" il profilo corneale modificando il potere di curvatura della cornea e consentendo quindi alle immagini di andare a fuoco sulla retina e non più dietro di essa.

La visione è sfuocata da vicino.

La presbiopia è la difficoltà di messa a fuoco delle immagini da vicino che si verifica, in genere, dopo i 40 anni.

Purtroppo la capacità di mettere a fuoco le immagini a tutte le distanze diventa sempre minore con il trascorrere degli anni. Un adulto dopo i 40 anni sarà sempre meno in grado di mettere a fuoco le immagini più vicine e dopo i 60 anni potrà vedere bene a fuoco solo quelle lontane. Per vicino servirà una lente aggiuntiva, una per ogni distanza cui si vuole mettere a fuoco, oppure di una lente costruita in maniera speciale. Questa condizione, assolutamente naturale, si chiama presbiopia e si verifica in tutte le persone.

La presbiopia è causata dal progressivo indurimento del cristallino. Per questo motivo il muscolo ciliare, responsabile della accomodazione, non riesce più a modificarne la forma. Rimane fissato il potere per mettere a fuoco da lontano. Questa condizione non si raggiunge all'improvviso ma gradualmente a cominciare dai 30 anni. Chiaramente a quell'età il difetto è talmente minimo che nessuno se ne accorge.

La presbiopia viene corretta con lenti di potere refrattivo tale da permettere una visione distinta per vicino ossia di lenti che suppliscano la funzione accomodativa. Tali lenti sono di tipo convergente (positive) nei soggetti emmetropi.

Se è presente un difetto di vista succedono cose diverse. Chi è miope scopre che vede meglio da vicino levando gli occhiali. Non si è verificata una riduzione della miopia: infatti per lontano la situazione non cambia. Chi è ipermetrope di solito si accorge prima della presbiopia. Spesso chi ha piccoli difetti ipermetropici utilizza il meccanismo della accomodazione per mettere a fuoco da lontano. Quando arriva la presbiopia queste persone hanno bisogno di occhiali sia da vicino che da lontano.
La visione si riduce progressivamente da lontano e poi da vicino.

La cataratta è un processo di progressiva perdita di trasparenza del cristallino. Questo processo, legato a fenomeni di ossidazione delle proteine che lo costituiscono, è il risultato di un fenomeno biochimico che si verifica con l'aumentare dell'età. L'allungamento della vita media ha portato a un aumento del numero di casi, tanto che oggi l'intervento di asportazione della cataratta è uno dei più eseguiti in tutti gli ospedali del mondo.

Anche se si tratta di una patologia tipica della senescenza, può interessare anche età meno avanzate, ma in questi casi si tratta di cataratta legata a fattori secondari (diabete, fenomeni infiammatori, cause iatrogene e congenite).

Sintomatologia e classificazione:

I sintomi sono generalmente caratterizzati da un offuscamento visivo globale, ma il disturbo della vista è tanto più evidente quanto più estesa e più intensa è l'opacizzazione del cristallino. Pertanto gli oculisti classificano le cataratte a seconda della loro posizione all'interno degli strati del cristallino, ma dal punto di vista pratico è più utile classificarle a seconda dell'età della comparsa:
La cataratta senile è la forma più comune, legata al rallentamento dei processi biochimici che mantengono la trasparenza del cristallino. Dopo i 65 anni è normale una leggera colorazione giallastra del nucleo del cristallino, che spesso non viene percepita soggettivamente; questa colorazione diventa sempre più intensa (cataratta nucleare) il che, nelle fasi iniziali, può determinare la comparsa di una refrazione miopica a causa dell'aumento dell'indice di refrazione del nucleo stesso. Capita in tal caso che il paziente presbite noti un effettivo miglioramento nella visione da vicino, al punto da riuscire, a volte, ad abbandonare l'uso di occhiali nella visione per vicino. In altri casi appare una "smerigliatura" dello strato posteriore del cristallino (cataratta sottocapsulare posteriore) il che porta a un calo visivo che può, nel tempo, divenire totale.
La cataratta giovanile compare in età più precoce, ma di solito è legata a un problema di metabolismo, come il diabete mellito, o a malattie dermatologiche. Anche molte malattie di altre strutture dell'occhio come l'uveite o il glaucoma possono dare una cataratta come conseguenza.
La cataratta congenita o infantile è presente alla nascita o si sviluppa nei primissimi anni di vita come conseguenza di malattie metaboliche come la galattosemia o reumatiche come l'artrite reumatoide giovanile. Queste cataratte interferiscono con lo sviluppo della funzione della vista, ancora immatura e l'eventuale impianto di un cristallino artificiale in un occhio ancora in crescita pone gravi problemi e comporta in ogni caso la perdita del potere di accomodazione dell'occhio interessato.
Sfiancamento progressivo della cornea di solito bilaterale

Il cheratocono è una malattia degenerativa della cornea che colpisce sia uomini sia le donne in giovane età e che porta ad un peggioramento costante e progressivo del visus. Il problema sorge quando la parte centrale della cornea inizia ad assottigliarsi e si incurva progressivamente verso l'esterno deformandosi così a forma di cono.

La curvatura irregolare che si viene a creare modifica il potere refrattivo della cornea, producendo di conseguenza distorsioni delle immagini ed una visione confusa sia da vicino sia da lontano. Nella maggior parte dei casi il cheratocono è bilaterale. Questi cambiamenti producono, inoltre, il sovvertimento della normale disposizione delle lamelle che costituiscono lo "scheletro" della cornea (lo stroma), disposizione che permette loro di potere condurre gli stimoli luminosi senza ostacoli. Alla lunga, inoltre, si possono formare delle cicatrici che distorcono ulteriormente le immagini ed in alcuni casi impediscono il passaggio della luce causando un senso di abbagliamento estremamente fastidioso.

Gli studi effettuati indicano che il cheratocono può insorgere per una o più delle seguenti cause:
Anomalia geneticamente trasmessa della cornea. Circa il 7% dei portatori di cheratocono ha una storia familiare di presenza di cheratocono.
Trauma oculare continuato nel tempo, ad esempio sfregarsi eccessivamente gli occhi oppure usare lenti a contatto per troppe ore consecutivamente e per troppi anni.Non esistono al momento certezze circa l'eziologia e la patogenesi di questa patologia.
Malattia che interessa la zona più nobile della retina.

La degenerazione maculare legata all'età (DMLE) o senile (AMD) è una patologia multifattoriale che colpisce la zona centrale della retina, detta macula. È ad andamento progressivo e può portare alla perdita completa ed irreversibile della visione centrale.
Nei paesi industrializzati è la prima causa di ipovisione nei soggetti di età superiore ai 50 anni. Colpisce di solito a partire dai 60 anni e la sua frequenza aumenta nella popolazione all'aumentare dell'età. È quasi sempre bilaterale.
Le cause della malattia sembrano essere genetiche e legate all'ambiente. Il fumo è considerato un fattore di rischio grave, dose dipendente, mentre meno chiare e poco consistenti sono correlazioni con esposizione alla luce solare, ipertensione, obesità, chirurgia della cataratta. I fattori causali più importanti, tuttavia, non sono modificabili, primo tra tutti la predisposizione genetica, l'età e, infine, l'avere un fototipo "chiaro".
La malattia si presenta come una diminuzione della vista nella zona centrale del campo visivo e/o con una deformazione delle immagini che costituisce il sintomo premonitore più importante. Segno caratteristico della malattia sono le Drusen, macchie giallastre della retina che l'oculista rileva durante l'esame del fondo oculare, specie se di grandi dimensioni (> a 125 micron).
Si riconoscono due tipi di degenerazione maculare:
"secca" o non essudativa;
"umida" o essudativa o neovascolare
Nella DMLE secca la perdita della vista è di solito graduale e dipende dall'estensione delle lesioni (drusen) a livello maculare. Non esiste alcun trattamento provato per questa forma; tuttavia, non tutti i pazienti vanno incontro ad una grave riduzione delle capacità visive.
Comprende circa il 90% della casistica di persone soggette a questa patologia.
Le caratteristiche peculiari:
Assenza di edema maculare.
Drusen dure; sulla zona maculare si formano depositi proteici e glicemici dovuti al riassorbimento sanguigno. I bordi sono definiti.
Non sono presenti emorragie sottoretiniche.
Comprende circa il 10% della casistica patologica. Le caratteristiche peculiari:
Presenza significativa di edema maculare.
Drusen molli; i depositi hanno diffusione spaziale maggiore, con bordi indistinti. La proliferazione di vasi sanguigni, dovuta all'ipossia, tende ad aggravare il quadro clinico.
Presenza frequente di emorragie sotto retiniche. Nella DMLE essudativa (forma "neovascolare") la vista è minacciata dalla formazione di membrane di nuovi vasi al di sotto della retina, a partenza dalla coroide, lo strato vascolarizzato compreso tra retina e sclera, in corrispondenza della macula. Le membrane neovascolari spesso tendono a sanguinare e/o a far trasudare liquido che si raccoglie sotto la retina. Se lasciate al loro destino le membrane neovascolari tendono a formare una grossa cicatrice al centro della retina, con conseguente calo della vista centrale.

Distacco della parte neurosensoriale della retina dalla sua sede naturale.
La retina è lo strato di tessuto sensibile alla luce situato all'interno dell'occhio e che invia i messaggi visivi attraverso il nervo ottico al cervello. Quando la retina si distacca, è sollevata dalla sua normale posizione. Se non prontamente trattato, il distacco di retina può determinare una perdita permanente della vista.
Nella maggiore parte dei casi la presenza di piccole rotture o lacerazioni sulla retina possono evolvere a determinare il distacco della retina.
I sintomi comprendono la visione improvvisa o graduale nell'occhio interessato di corpi mobili tipo mosche volanti e/o lampi di luce o la comparsa di un'ombra o tenda scura nel campo visivo. Il distacco di retina è un' urgenza medica. Qualsiasi soggetto accusi i sintomi riferibili ad un distacco di retina deve immediatamente consultare un oculista.

Tipi di distacco di retina:
Regmatogeno - determinato da una rottura o una lacerazione della retina che causano la sua separazione dall' epitelio pigmentato della retina (EPR), lo strato di cellule pigmentate che nutre la retina, con accumulo di liquido. Questo tipo di distacco di retina è il più frequente.
Trazionale - in questo tipo di distacco, del tessuto cicatriziale sulla superficie della retina si contrae e causa la sua separazione dall' epitelio pigmentato della retina. Questo tipo di distacco di retina è meno frequente.
Essudativo - è frequentemente causato da malattie della retina di tipo infiammatorio o da traumi sul bulbo. In questo tipo di distacco di retina il fluido si accumula negli spazi sottoretinici.

Il distacco di retina si verifica più di frequente in soggetti di età media con miopia medio-elevata. E' comunque abbastanza raro in quanto si verifica in 1 persona su 10.000.
Più raramente soggetti giovani possono presentare rotture retiniche spontanee con conseguente distacco o il distacco può essere la conseguenza di un trauma contusivo oculare. Il sintomo più comune è la visione di una "tenda" nel campo visivo. Il paziente può anche percepire flash luminosi o lampi di luce (fotopsie) o percepire punti neri mobili nel campo visivo (miodesopsie). Non è mai presente dolore.
Molti pazienti riferiscono la comparsa di flash luminosi o di corpi mobili che però non devono allarmare eccessivamente. Se però questi disturbi tendono a divenire intensi e/o a peggiorare e se il paziente si accorge di un calo di vista, deve recarsi immediatamente dall'oculista. Un trattamento immediato può infatti ridurre al minimo i danni per l'occhio.
Si tratta di un anomalo rovesciamento verso l’esterno della palpebra inferiore. La forma più frequente, l’ectropion senile, colpisce individui anziani a causa del ridotto tono del muscolo orbicolare (il muscolo deputato alla chiusura delle palpebre); altre forme sono di natura cicatriziale, congenita o paralitica. Le forme lievi sono spesso asintomatiche. Nelle forme di grado II e III i sintomi più comuni sono lacrimazione, arrossamento oculare ed in taluni casi il dolore a causa delle alterazioni secondarie dell'epitelio corneale.
Si tratta di un anomalo rovesciamento all’interno del margine palpebrale inferiore. La forma più frequente, l’entropion senile, è provocato da un eccessivo tono di quella parte del muscolo orbicolare che si trova più vicino al margine palpebrale inferiore; ciò, insieme ad altri fattori che rendono instabile la palpebra, provocano l’entropion involutivo (o senile). Altre forme sono di natura cicatriziale, congenita o acuta (da spasmo muscolare).

Le forme lievi sono spesso asintomatiche. Nelle forme di grado II e III i sintomi più comuni sono lacrimazione, arrossamento oculare, sensazione di corpo estraneo. Il cronico contatto delle ciglia con la superficie oculare può provocare gravi danni a carico della cornea.
I glaucomi sono un gruppo molto diversificato di malattie oculari, accomunate dalla presenza di un danno cronico e progressivo del nervo ottico, con alterazioni caratteristiche dell'aspetto della testa del nervo ottico, dello strato delle fibre nervose retiniche, anche in assenza di altre malattie oculari.

Sono malattie importanti poiché possono provocare lesioni non reversibili. La più frequente forma di glaucoma (glaucoma primario ad angolo aperto) è per lo più asintomatica, e viene spesso riscontrata in occasione di una visita oculistica eseguita per altri motivi. I meccanismi attraverso i quali si sviluppa un glaucoma, sono ancora in parte sconosciuti, ma sono stati individuati numerosi fattori di rischio, che si associano alla malattia, tra cui si segnalano in particolare: pressione oculare elevata, età, familiarità, pachimetria corneale centrale, e fattori vascolari.

La pressione oculare elevata è il primo tra i fattori di rischio che sono stati individuati. Non esiste un valore di pressione normale in assoluto, ed il livello di pressione a cui si possono manifestare i danni è variabile nei singoli individui. Prendendo in considerazione popolazioni di soggetti suddivise per valori di pressione oculare, la frequenza del glaucoma aumenta progressivamente nei gruppi di individui con pressioni oculari maggiori. Chi ha una pressione oculare sempre al di sotto di 18 mmHg ha un bassissimo rischio di sviluppare un glaucoma.

La pressione oculare rimane ancora uno dei fattori di rischio più importanti, e quello che si può correggere più efficacemente con le terapie. La frequenza della malattia nella popolazione aumenta sensibilmente dopo i 40 anni di età e non si avvertono differenze tra un sesso e l'altro. Chi ha un parente di primo grado affetto dalla malattia, corre un rischio da 4 a 10 volte maggiore di manifestarla. Sono stati già individuati alcuni geni sicuramente legati alla comparsa del glaucoma.

Le diverse forme di glaucoma

Glaucoma cronico ad angolo aperto: è la forma più frequente di glaucoma che si verifica in seguito al restringimento progressivo delle vie di deflusso dell'umor acqueo, a causa di materiale che si deposita a questo livello. Si sviluppa lentamente e in maniera pressoché asintomatica per cui il paziente si accorge di esso solo quando il danno al nervo ottico è già di grado rilevante.
Glaucoma acuto ad angolo chiuso: un foglio di carta potrebbe chiudere bruscamente il tubo di scarico del serbatoio, bloccando il deflusso dell'acqua. Nell'occhio l'iride può agire come il foglio di carta e chiudere improvvisamente lo scarico causando un rapido aumento della pressione intraoculare. Questo improvviso aumento pressorio, se non curato in tempo, può portare a cecità in breve tempo. I sintomi principali sono l'offuscamento della vista, gli aloni attorno alle luci, il dolore oculare violento, la nausea e il vomito.
Glaucoma congenito: in questa forma il sistema di drenaggio è "costruito" male sin dalla nascita e ciò causa l'aumento della pressione intraoculare. Il bambino presenta fotofobia (fastidio alla luce) e lacrimazione. L'aumento della pressione endooculare può causare un aumento delle dimensioni dell'occhio (nel bambino le pareti oculari sono meno resistenti) e la cornea può divenire opaca. Ogni sintomo sospetto deve spingere i genitori dall'oculista per effettuare una visita di controllo. Questo tipo di glaucoma colpisce 1 neonato ogni 10.000.
Glaucoma secondario: in questa condizione l'ostacolo al deflusso è secondario a certe malattie (fra cui il diabete), all'uso di alcuni farmaci, alle emorragie, ai tumori e a stati infiammatori. La perdita della vista è prevenibile. Ogni persona di età superiore a 40 anni e i soggetti più giovani appartenenti a famiglie a rischio dovrebbero effettuare un controllo completo dall'oculista ogni 2 anni in modo da scoprire l'eventuale presenza di glaucoma. L'oculista dovrà essere consultato immediatamente allorché siano presenti alcuni dei sintomi descritti. Quando viene fatta una diagnosi precoce la pressione oculare può essere posta sotto controllo ed i danni conseguenti al glaucoma possono essere prevenuti.
Il fenomeno delle mosche volanti è dovuto ad un deterioramento del corpo vitreo bilaterale. Il vitreo è una sostanza gelatinosa e inizialmente compatta che riempie lo spazio endooculare situato tra la retina e il cristallino.

Questa sostanza per un invecchiamento naturale o per altre concause (miopia ed altre) è comunque destinata a perdere parte della sua integrità, nel corso degli anni. Il fenomeno delle mosche volanti indica che il vitreo si è leggermente liquefatto e parte delle sue fibre si muovono dentro l'occhio.

La liquefazione del vitreo provoca spesso un distacco vitreo con conseguente prolificazione dei corpi mobili e possibili lesioni retiniche. A causa dei continui movimenti dell'occhio le fibre vitreali deteriorate possono anche determinare la comparsa delle scintille luminose per una stimolazione meccanica della retina. In questo casi è necessario un esame di routine del fondo oculare per sorvegliare lo stato di salute della retina che, col tempo, potrebbe formare qualche piccolo forellino.
Il vitreo, che non va confuso con il cristallino, è la gelatina che riempie l'interno dell'occhio, a diretto contatto con la retina: nel disegno in basso è colorato in azzurro. Sono rappresentate tre fasi del distacco del vitreo, da sinistra a destra.

Per vari motivi (caldo, sudorazione, traumi tra le cause più comuni) il vitreo perde la sua componente acquosa e si contrae, come una spugna strizzata, distaccandosi progressivamente dalla retina. Il paziente vede spesso lampi luminosi e nota corpi mobili nel campo visivo. A seguito del distacco del vitreo dalla retina o della trazione esercitata in un punto dal vitreo sulla retina, si possono verificare dei piccoli fori retinici che una volta individuati devono essere circondati da un trattamento laser per impedire complicanze future quali il distacco della retina.

Sintomi:
La sintomatologia tipica riferita è la visione di oggetti di varia forma e tipo che fluttuano dentro l'occhio e che sfuggono cercando di fissarli. I corpi mobili risultano particolarmente evidenti quando la persona rivolge lo sguardo verso superfici chiare (come pareti bianche e cielo azzurro).

Sebbene il paziente abbia la sensazione di vederli sulla superficie oculare in realtà sono flottanti all'interno del vitreo e la loro percezione è dovuta alla proiezione sulla retina, ovvero sulla "pellicola fotosensibile" dell'occhio. Il gel vitreale che riempie il bulbo oculare talora esercita trazioni sulla retina. Ciò causa la comparsa di flash o di lampi luminosi in assenza di un vero stimolo luminoso.

Un sintomo spesso riferito è infatti la comparsa di brevi flash luminosi spostando rapidamente gli occhi sull'asse orizzontale in condizioni di buio. La stessa sensazione si ottiene quando una persona comprime l'occhio e vede le "stelle".

  • Tipologie:
    Diverse sono le tipologie dei corpi mobili riportate dai pazienti, esse differiscono per forma e densità. I corpi si presentano sotto forma di anello, di linee, di ragnatele, di punti e le combinazioni più variegate di esse con una densità che li rende più o meno visibili in dipendenza dell'intensità della luce.
    Gli interventi per la correzione di miopia, ipermetropia, astigmatismo.
    La Chirurgia refrattiva è quella branca dell'oculistica che ha come scopo quello di ridurre o di correggere in modo permanente i principali difetti visivi, quali miopia, ipermetropia e astigmatismo. La maggior parte degli interventi di Chirurgia Refrattiva agisce modificando la curvatura corneale: la cornea costituisce la prima lente naturale che la luce attraversa al suo ingresso nell'occhio e ha come scopo quello di fare convergere i raggi luminosi sulla retina. Quando ciò non accade a causa di un difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) tale condizione si può ristabilire modificando chirurgicamente la curvatura della superficie corneale modificandone il potere di convergenza. Le tecniche più moderne di chirurgia refrattiva (PRK (o cheratectomia fotorefrattiva) e LASIK (o laser in situ cheratomileusi) prevedono l'impiego del laser ad eccimeri.

Cross linking e cheratocono

Una nuova possibilità per bloccare l'evoluzione del cheratocono.

Il cross linking è una nuova metodica mini-invasiva per migliorare la stabilità biomeccanica e biochimica della cornea di pazienti affetti da cheratocono. Il suo meccanismo di azione è quello di andare a creare nuovi legami chimici tra le fibre collagene provocando un aumento della rigidità e resistenza corneale tramite la fotopolimerizzazione del collagene, andando a mimare quello che accade fisiologicamente con l'avanzare dell'età. La metodica consiste nel praticare una disepitelizzazione manuale della cornea di 6-8 mm, poi instillare una soluzione di Riboflavina allo 0,1 % in 20 % di Destrano ogni 3 minuti per 30 minuti ed andare ad irradiare con raggi UV per 30 minuti (365nm, 3mW/cm2). I pazienti che possono essere sottoposti al cross linking devono avere una pachimetria (spessore corneale) superiore ai 400 micron, un'età compresa tra i 16 e i 35 anni, un cheratocono allo stadio 1 o 2 e aver subito un peggioramento clinico e strumentale negli ultimi 6-12 mesi. Come già detto il cross linking non "guarisce" dal cheratocono, ma stabilizza l'avanzamento della malattia.

Secchezza oculare

Possibilità diagnostiche e sostituti lacrimali sempre più all'avanguardia.La sindrome da occhio secco è una malattia con diverse cause che determinano modificazioni della superficie oculare e di conseguenza della composizione del film lacrimale. Si possono distinguere in linea di massima due forme della malattia: una provocata dalla ridotta produzione di fluido lacrimale, l’altra da una eccessiva perdita, per evaporazione, della componente acquosa delle lacrime. Le cause possono essere molto diverse.
Fra le cause più comuni troviamo le malattie autoimmuni come la Sindrome di Sjogren, l’aumento progressivo dell’età (la secrezione di lacrime acquosa diminuisce fisiologicamente con l’avanzare dell’età in particolare nelle donne in menopausa), l'uso di climatizzatori che aumentano l’evaporazione della fase acquosa del film lacrimale e l’inquinamento atmosferico responsabile del contatto di sostanze irritanti con la superficie oculare e quindi di infiammazione. Anche chi sta davanti al computer per diverse ore quotidianamente può avere un deficit della fase acquosa del film lacrimale poiché si ha la tendenza ad ammiccare (battere le ciglia) meno frequentemente del normale. Farmaci assunti per via sistemica come ormoni, beta-bloccanti, diuretici, miorilassanti e ansiolitici, possono determinare, nel tempo, sintomi e quadri clinici della sindrome da occhio secco, come anche l’utilizzo di colliri contenenti conservanti citotossici per lunghe terapie.
Recentemente è stato introdotto un nuovo test che consente, tramite uno strumento molto sofisticato (Tear-Lab), di valutare l'osmolarità del film lacrimale e quindi di instaurare la terapia appropriata.
Sono stati introdotti inoltre sul mercato nuovi sostituti lacrimali in grado di alleviare, fino spesso a far scomparire, i disturbi accusati dai pazienti.
Un nuovo laser a disposizione del chirurgo oculista.
Si tratta di un innovativo strumento di precisione che consente agli oculisti che eseguono interventi di chirurgia refrattiva di poter finalmente creare un lembo corneale con caratteristiche di diametro e spessore assolutamente corrispondenti a quelle desiderate; tale strumento è perciò inevitabilmente destinato nel tempo a sostituire integralmente il microcheratomo ad avanzamento motorizzato utilizzato nella LASIK.

Il laser determina, all’interno dello stroma corneale, una microesplosione che genera delle piccole bolle d’aria che separano le lamelle corneali; grazie alla sofisticata tecnologia e al controllo computerizzato, e’ possibile creare geometrie e piani di taglio personalizzate, cioè adatte al singolo caso clinico e con un controllo di assoluta precisione che solo un computer può garantire.

Attualmente trova indicazione nei trapianti di cornea lamellari, nella chirurgia di inserzione degli anelli intrastromali e negli interventi di chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri in sostituzione del microcheratomo nella LASIK.
E' necessario ricordare che, in modo particolare ad una altezza superiore ai 1500 m., bisogna proteggere, oltre la pelle, anche gli occhi, per evitare noiose cheratiti e congiuntiviti, specialmente in presenza di terreno innevato, il quale riflette in modo molto elevato la luce solare.

Per esposizioni molto prolungate si ipotizza anche un danno al cristallino, con formazione di cataratta precoce.
Per ottenere una buona protezione si devono usare lenti scure di ottima qualità, perché gli occhiali scuri comunemente usati, pur riducendo le radiazioni visibili dal 40 al 60%, dilatano la pupilla. In questo modo le radiazioni ultraviolette, che non sono attenuate dalle lenti scure comuni, addirittura entrano nell'occhio in misura maggiore, alterando cristallino e retina.

Lenti di ottima qualità invece fermano, in modo molto buono, le radiazioni nel campo dell'ultravioletto e lasciano passare le visibili, che non portano alcun danno.
Da qualche anno sono diventati di moda occhialini di cartone che possono essere utilizzati in modo veramente proficuo, ma che di norma sono poco accetti dal punto di vista estetico, perché lasciano un ampio alone bianco intorno agli occhi, con epidermide non sufficientemente abbronzata come quella del viso.

Ultima modifica il Sabato, 13 Giugno 2015 00:46
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